隨著基層衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，基層院前急救越來越受到關(guān)注，基層急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是基層醫(yī)生對危重癥的早期識別和及時的處置干預(yù)。為了提高基層醫(yī)生對危重癥的處置水平和降低醫(yī)療鳳險，3月9日下午，我院心內(nèi)科主任教授黃飛雄到陳村街道開展《門診急危重癥識別與醫(yī)療糾紛預(yù)防》的專題學(xué)習(xí)講座，來自全區(qū)各鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)220人參加。

黃飛雄教授講述了容易引起醫(yī)患糾紛的心源性猝死，并對引起心源性猝死的冠心病、心衰、主動脈夾層、肺栓塞等疾病結(jié)合具體病例進行了深入、精彩的講解，并通過有獎問答的形式與現(xiàn)場聽眾進行互動，參會醫(yī)護人員都覺得受益匪淺。

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基層醫(yī)生不可避免的會面對急、危、重癥患者的救治，此類患者主要特點是診治時間短、基礎(chǔ)疾病較多，且在短時間無法獲得足夠的患者信息與檢查，如何準確掌握出現(xiàn)臨床危重癥的早期信號，及時發(fā)現(xiàn)患者的問題并給予科學(xué)的處理尤為重要。

1.常見急危重癥的范疇

急危重癥通常指患者的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。

（1）腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。

（2）各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和分泌性等類型。

（3）呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為1型呼吸衰竭（單純低氧血癥）、2型呼吸衰竭（同時伴有二氧化碳潴留）。

（4）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

（5）肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。

（6）腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。

（7）有生命危險的急危重癥表現(xiàn)

A、窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）

B、大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量大于800 ml）

C、心悸或者昏迷

D、正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）

2.掌握專業(yè)思路

判斷病情的“輕或重”，不能一步到位，要注意進行反復(fù)評估，注意輕與重之間的相互轉(zhuǎn)化。最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準”，判斷、暫不診斷；對癥、但暫不對因；救命、但暫不治?。凰^先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病”“救人”的常規(guī)。

3.采取最基本的ABCD急救流程：

（1）廣義的"A B C D"萬用“急救流程”：

A、判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B、呼吸：給氧+人工呼吸

C、循環(huán)：心臟+血管+血液

D、評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征

（2）狹義的ABCD急救流程：——僅適用于心肺復(fù)蘇

A、判斷+氣道：徒手開放氣道

B、呼吸：口對口人工呼吸

C、循環(huán)：胸外心臟按壓

D、點擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）

4.現(xiàn)場急救基本技術(shù)：

（1）基礎(chǔ)生命支持：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能有3項——a徒手心肺復(fù)蘇ABC ；b電擊除顫D（及心電圖識別）；c復(fù)蘇藥物（及氣管插管）。

（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——a 止血；b 包扎；c 固定；d 搬運。

（3）其他各種支持療法與高級手段。

5.急危重癥的快速識別要點—生命“八征”：（T、P、R、BP，C、A、U、S）

通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別患者是否屬于急危重癥。

（1）體溫（T）：正常值為36℃~37℃ 體溫超過37℃稱為發(fā)熱 低于35℃稱為低體溫。

（2）脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

（3）呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。

（4）血壓（BP）：正常收縮壓大于100 mmHg或平均動脈壓大于70 mmHg（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90 mmHg，則稱之為高血壓。

（5）神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分大于等于9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。

（6）瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。

（7）尿量（U）：正常大于30 ml/h; 如果小于 25 ml/h稱尿少、小于 5 ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。

（8）皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。